照    片

2014年          　 　法雨道場禪修報名表       編號：____________
(一) 基本資料: 
1. 姓名：________________   年齡：_____ 歲   性別：口男 口女　 

-居士免填-
出家眾法名:__________ 字號:____________
出家時間:_____年___月___日  受具足戒:_____年___月___日
    　　　　　　　

2. 生日：________年______月______日   
身分證字號(或護照號碼)：_______________   語言：口華 口台 口英語 口其他:_______
3. 通訊住址：□□□-□□ _________________________________________________________
住宅電話：_______________  行動電話：______________ E-mail：_____________________
4. 學歷(學校、科系)：____________________________ 職業：__________________________ 
5. 推薦人(介紹人)：__________________ 消息來源：______________________
6. 參加時間: 口 2014年11月27日 至 12月04日       口 其他 _______________________
7. 您參加本期之短期出家否？
(二) 身心狀況:
1. 健康方面：您有沒有健康方面的問題，如糖尿病、高血壓、癲癇症、腸胃炎…等。
             傳染病，如肝炎、肺結核、傷寒…等。 
             如果有，請說明：_____________________________________________________
2. 精神(心理方面)：您現在或過去有沒有精神(心理)方面的問題？
             如果有，請說明：症狀、病情、已患病多久、治療情形、住院及日期：
   _______________________________________________________________________________
(三) 修持法門:
l. 您曾修持過「安那般那」(出入息念)或四念住嗎？ 口沒有 口有 如果有，請詳述日期、 地點：
_______________________________________________________________________________
2. 您目前的修持法門 ______________________________________________________________
3. 您曾經參加過十天以上的禪修嗎？ 口沒有  口有  如果有，請詳細說明日期、 地點、法門：
______________________________________________________________________________
(四) 緊急連絡人：
    姓名：_______________ 和您的關係：_______________ 電話：______________________
    地址：____________________________________________傳真：______________________
(五) 其它：
1. 您可以提前來幫忙？  口可以  日期：_________________
2. 參加者聲明：本人願意在禪修期間不無故半途離去，並會遵守道場所有規定。
簽名:________________________  日期:___________ 
★	未貼照片或簽名者，請勿寄回報名表。報名者若在禪修前一週未收到報到通知，請與我們連絡。